- Denne teksten ble publisert som kronikk i Dagens Medisin 14. september 2011 under den redaksjonelt valgte tittelen «Langtidsoppfølging- og krisepsykologiens irrganger«.
Grusomhetene i Oslo og på Utøya har aktualisert spørsmålet om psykologisk kriseintervensjon og langtidsoppfølging av traumeutsatte.
Mennesker som opplever traumatiske hendelser, som voldtekt, ulykker, krig og terrorisme, kan utvikle en rekke psykiske senskader. Den vanligste lidelsen etter traumatiske livshendelser er posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Prospektiv, longitudinell forskning, hvor man følger traumeutsatte fra rett etter hendelsen til en god stund etterpå, viser at de fleste traumeutsatte vil ha posttraumatiske symptomer kort tid etter en traumatisk hendelse, men hos majoriteten remitterer disse av seg selv etter en stund (1-3).
I kjølvannet av hendelser likt den 22. juli følger det ofte en sterk forventning fra både allmennheten, politikere, overlevende og pårørende, og også deler av helsevesenet, om at det igangsettes psykologiske intervensjoner til alle berørte uavhengig av symptomatologi og behov. Hvem som bør tilbys intervensjon, når intervensjonen bør igangsettes, samt hvilken intervensjon som bør gis er derimot fremdeles kontroversielt.
I løpet av de siste 25 årene har psykologer i økende grad vært involvert i bestrebelser på å utvikle intervensjoner ment å kunne forebygge psykiske lidelser hos traumeutsatte. Til tross for manglende psykoterapiforskning antok man tidligere at en sesjon med individuell psykologisk debriefing kunne bidra til å forebygge psykologiske senskader. Etter hvert som det ble gjort metodisk god psykoterapiforskning på intervensjonen ble det imidlertid klart at de langt fleste ikke har noe utbytte av intervensjonen og at enkelte faktisk risikerer å bli dårligere enn de ellers ville blitt ved ingen intervensjon (4-6).
Til tross for dette har man ikke gitt opp å utvikle intervensjoner som kan forebygge psykiske senskader etter traumatiske livshendelser. I de senere år har man utviklet en rekke retningslinjer og anbefalinger (7, 8) som for eksempel Psykologisk førstehjelp (9, 10). Disse retningslinjene og anbefalingene innebærer bl.a. å dempe kroppslig uro, å gi informasjon og opplæring om vanlige reaksjoner og positive og negative mestringsstrategier, samt å stimulere sosial støtte. Felles for alle slike retningslinjer og anbefalinger er at de er evidens-informert, i motsetning til evidens-basert. Vi har ingen eller lite kunnskap om disse har de forebyggende effektene man ønsker og antar. Det finnes for eksempel ingen randomiserte kontrollerte studier som viser at sosial støtte kan forebygge utviklingen av PTSD (7), og randomiserte kontrollerte studier på bruk av psykoedukasjon og selvhjelp har vist at slike tiltak ikke har forebyggende effekt (7, 11-15).
En annen intervensjon som blir benyttet for å forebygge psykiske senskader, er traume-fokusert kognitiv atferdsterapi (KAT). Psykoterapiforskning på KAT benyttet som tidlig kriseintervensjon har to hovedfunn (16-18): (1) For overlevende som etter en til tre måneder etter traumet har så stort symptomtrykk at de tilfredsstiller de diagnostiske kriteriene til akutt PTSD, har intervensjonen positiv effekt. (2) Men for overlevende som ikke tilfredsstiller kriteriene til akutt PTSD har intervensjonen ingen eller negativ effekt.
En nylig publisert meta-analyse finner det samme når det gjelder såkalt komplisert sorg; spesifikk behandling av komplisert sorg har positiv effekt, mens forebyggende intervensjoner har lite eller ingen effekt (19).
Vi har altså ennå ikke tilfredsstillende kunnskap til å kunne forebygge og hindre utviklingen av psykiske helseplager hos traumeutsatte. Dette innebærer ikke nødvendigvis at traumeutsatte ikke bør tilbys tidlig hjelp og støtte, men vi skal være ydmyke for at de tiltak vi igangsetter ikke nødvendigvis har ønsket effekt. Det virker dessverre ofte som det antas at psykologisk kriseintervensjon er et positivt tiltak som ikke trenger vitenskapelig støtte. Forskningen på psykologisk debriefing viser med all tydelighet at kriseintervensjoner må ha et bedre fundament enn kun mer eller mindre velfunderte antakelser.
Når det gjelder behandling av såkalt kronisk PTSD, hvor symptomene har vedvart mer enn tre måneder anbefaler de fleste retningslinjer varianter av traume-fokusert kognitiv atferdsterapi eller psykofarmakologisk behandling med antidepressiva (20, 21).
Det fikk derfor stor oppmerksomhet i det internasjonale fagmiljøet da den prestisjetunge forskningsinstitusjonen Institute of Medicine i 2008 (22) publiserte en litteraturgjennomgang hvor man konkluderte med at store deler av behandlingsforskningen på PTSD har så alvorlige metodiske svakheter at man ikke kan trekke konklusjoner om behandling av PTSD faktisk har effekt. Dette gjelder både psykologisk og psykofarmakologisk behandling. Unntaket var såkalt eksponeringsterapi.
Videre vet vi at selv om eksponeringsterapi har god effekt hos majoriteten av pasienter med PTSD, er det et betydelig mindretall, opptil 40%, som enten ikke blir bedre i det hele tatt eller kun blir delvis bedre (23, 24).
Ikke nok med det; Flere internasjonale undersøkelser viser at de fleste psykologer faktisk ikke benytter de behandlingsmetodene som har empirisk støtte når de møter pasienter med PTSD (25, 26)! I behandling av traumatiserte pasienter velger tilsynelatende de fleste psykologer å stole mer på sin “kliniske erfaring” enn metodisk god behandlingsforskning.
Det har vært hevdet at utøvelsen av samtidens kliniske psykologi ligner utøvelsen av somatisk medisin på begynnelsen av 1900-tallet, da leger utøvde såkalt før-vitenskapelig medisin og la mer vekt på egen klinisk erfaring enn systematisk forskning (27). Enkelte aspekter ved krisepsykologien ernærer denne påstanden. Vi bør være varsomme med å overselge effekten av både tidlig psykologisk kriseintervensjon og behandling av PTSD før vi har metodisk god psykoterapiforskning å støtte oss til.
Referanser
1. Riggs DS, Rothbaum BO, Foa EB. A prospective examination of symptoms of posttraumatic stress disorder in vicitms of nonsexual assault. J Interpers Violence. 1995;10(2):201-14.
2. Rothbaum BO, Foa EB, Riggs DS, Murdock T, et al. A prospective examination of post-traumatic stress disorder in rape victims. J Trauma Stress. 1992;5(3):455-75.
3. Shalev AY, Freedman S. PTSD Following Terrorist Attacks: A Prospective Evaluation. The American Journal of Psychiatry. 2005;162(6):1188-91.
4. Rose S, Bisson J, Churchill R, Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2002(2):CD000560.
5. Rose S, Bisson J, Wessely S. A systematic review of single-session psychological interventions (‘debriefing’) following trauma. Psychother Psychosom. 2003;72(4):176-84.
6. McNally RJ, Bryant RA, Ehlers A. Does early psychological intervention promote recovery from posttraumatic stress? Psychological Science in the Public Interest. 2003;4(2):45-79.
7. Bisson JI, Tavakoly B, Witteveen AB, Ajdukovic D, Jehel L, Johansen VJ, et al. TENT guidelines: Development of post-disaster psychosocial care guidelines through a Delphi process. Br J Psychiatry. 2010;196(1):69-74.
8. Hobfoll SE, Watson P, Bell CC, Bryant RA, Brymer MJ, Friedman MJ, et al. Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes. 2007;70(4):283-315.
9. National Child Traumatic Stress Network, National Center for PTSD. Psychological first aid: Field operations guide: National Child Traumatic Stress Network & National Center for PTSD; 2006. Available from: http://www.ptsd.va.gov/professional/manuals/psych-first-aid.asp.
10. Vernberg EM, Steinberg AM, Jacobs AK, Brymer MJ, Watson PJ, Osofsky JD, et al. Innovations in disaster mental health: Psychological first aid. Professional Psychology: Research and Practice. 2008;39(4):381-8.
11. Wessely S, Bryant RA, Greenberg N, Earnshaw M, Sharpley J, Hughes JH. Does psychoeducation help prevent posttraumatic psychological distress? Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes. 2008;71(4):287-302.
12. Scholes C, Turpin G, Mason S. A randomised controlled trial to assess the effectiveness of providing self-help information to people with symptoms of acute stress disorder following a traumatic injury. Behav Res Ther. 2007;45(11):2527-36.
13. Turpin G, Downs M, Mason S. Effectiveness of providing self-help information following acute traumatic injury: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2005;187(1):76-82.
14. Krupnick JL, Green BL. Psychoeducation to prevent PTSD: A paucity of evidence. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes. 2008;71(4):329-31.
15. Ehlers A, Clark DM, Hackmann A, McManus F, Fennell M, Herbert C, et al. A randomized controlled trial of cognitive therapy, a self-help booklet, and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(10):1024-32.
16. Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson JI. Multiple session early psychological interventions for the prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2009(3):CD006869.
17. Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson JI. Early psychological interventions to treat acute traumatic stress symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2010(3):CD007944.
18. Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson JI. Systematic review and meta-analysis of multiple-session early interventions following traumatic events. The American Journal of Psychiatry. 2009;166(3):293-301.
19. Wittouck C, Van Autreve S, De Jaegere E, Portzky G, van Heeringen K. The prevention and treatment of complicated grief: A meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2011;31(1):69-78.
20. Australian Centre for Posttraumatic Mental Health. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Melbourne: Australian Centre for Posttraumatic Mental Health; 2007.
21. National Institute of Clinical Excellence. Post-traumatic stress disorder: The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London, U.K.: Gaskel and the British Psychological Society; 2005.
22. Institute of Medicine. Treatment of posttraumatic stress disorder: An assessment of the evidence. Washington, D.C.: The National Academies Press; 2008.
23. Bradley R, Greene J, Russ E, Dutra L, Westen D. A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. A J Psychiatry. 2005;162(2):214-27.
24. Schottenbauer MA, Glass CR, Arnkoff DB, Tendick V, Gray SH. Nonresponse and dropout rates in outcome studies on PTSD: Review and methodological considerations. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes. 2008;71(2):134-68.
25. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. When do trauma experts choose exposure therapy for PTSD patients? A controlled study of therapist and patient factors. Behav Res Ther. 2010;48(4):312-20.
26. Becker CB, Zayfert C, Anderson E. A survey of psychologists’ attitudes towards and utilization of exposure therapy for PTSD. Behav Res Ther. 2004;42(3):277-92.
27. Baker TB, McFall RM, Shoham V. Current status and future prospects of clinical psychology: Toward a scientifically principled approach to mental and behavioral health care. Psychological Science in the Public Interest. 2008;9(2):67-103.
