- Er Tetris en kur som kan forebygge påtrengende minner og posttraumatisk stresslidelse (PTSD)? NRK Viten går langt i å påstå det i programmet «Arrene i hjernen«, på Facebook og i en påfølgende nyhetsartikkel hvor det henvises til to randomiserte kontrollerte studier. Jeg går gjennom disse RCTene og undersøker om det er hold i påstandene til NRK Viten. En forkortet og forenklet versjon av denne teksten ble også publisert som et innlegg i Aftenposten Viten under tittelen «Er Tetris virkelig en kur mot posttraumatiske minner?«.
«Det er uendelig med informasjon om effektene av helsetiltak (noe man gjør for å bedre helsen, eller forebygge sykdom eller skade), spesielt i media. Mye av denne informasjonen er upålitelig, om ikke mesteparten, og mange nordmenn klarer ikke å vurdere den. Dette kan føre til at de tar uinformerte valg (…)» Matt Oxman, Bak Overskriftene
NRK Viten viste nylig programmet ”Arrene i hjernen” som omhandlet traumatisk stress generelt og posttraumatisk stresslidelse (PTSD) spesifikt. Et segment av programmet handlet om Tetris kan forhindre såkalte påtrengende minner og PTSD etter potensielt traumatiske livshendelser. I en påfølgende video av segmentet publisert på Facebook og i en medfølgende nyhetsartikkel, spør NRK Viten om Tetris kan fungere som ”en vaksine mot fæle minner?” I nyhetsartikkelen presenteres det og linkes til to randomiserte kontrollerte studier som undersøker om Tetris kan forebygge påtrengende minner og PTSD. I samme nyhetsartikkel er forskerne bl.a. sitert på at ”[d]isse studiene tyder på at Tetris kan redusere plagsomme påtrengende minner om en traumatisk hendelse. Man tenker seg at dette i sin tur kan føre til at andre PTSD symptomer svekkes, men det trengs mer forskning for å belyse dette” og forskerne går langt i å gi en personlig anbefaling om å benytte Tetris om man opplever en potensielt traumatisk livshendelse.
Denne nyhetsartikkelen utgjør av flere årsaker et veldig godt utgangspunkt for å (lære seg å) tenke kritisk om populærvitenskapelig formidling av helseforskning – hovedsakelig fordi begge de to vitenskapelige artiklene det vises til er åpent og fritt tilgjengelig for alle. Jeg vil i denne teksten derfor invitere deg inn til å forsøke å tenke kritisk og å undersøke selv om det er slik som det påstås; er Tetris en intervensjon med ”veldig lovende” resultater i forhold til å forhindre mennesker fra å utvikle påtrengende minner, PTSD og andre psykiske helseplager i etterkant av potensielt traumatiske livsopplevelser?
De vitenskapelige artiklene, som er åpent og fritt tilgjengelig, kan du lese i fulltekst her: Horsch et al., 2017 (heretter referert til som studie 1) og Iyadurai et al., 2017 (heretter referert til som studie 2).
Legg merke til at studiene inkluderte enten bare kvinner som hadde gjennomgått hastekeisersnitt (studie 1) eller pasienter som hadde vært utsatt for trafikkulykker med milde til moderate skader (studie 2) – begge hendelser med relativt lav risiko for utvikling av påtrengende minner og PTSD i utgangspunktet. Studiene kan således ikke nødvendigvis fortelle oss noe om effekten av Tetris for å forebygge påtrengende minner, PTSD eller andre psykiske helseplager etter traumatiske livsopplevelser med mye større risiko for å utvikle psykiske helseplager, som f.eks. interpersonlig vold og seksuelle overgrep. Resultatene fra disse studiene er dermed ikke nødvendigvis generaliserbare til de fleste mennesker som utvikler påtrengende minner, PTSD eller andre psykiske helseplager etter potensielt traumatiske livsopplevelser.
Videre er det viktig å bemerke at begge studiene benytter et hovedutfallsmål (antall påtrengende minner registrert i en dagbok) som ikke er tilstrekkelig validert (se Cristea et al., 2017 og Cristea, 2017 for utdypende kritikk av dette). At forskerne i disse to studiene velger å benytte et måleinstrument som ikke er tilstrekkelig validert medfører at det er betydelig usikkerhet i hvilken grad vi kan stole på funnene. Kjenner vi ikke validiteten til måleinstrumentene som benyttes så vet vi heller ikke (1) om måleinstrumentet faktisk måler det vi er interessert i å måle og (2) om måleinstrumentet måler fenomenet vi er interessert i på en troverdig/pålitelig måte.
De viktigste funnene i begge studiene er oppsummert i tabell 2. i begge artiklene:
- Studie 1 – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0005796717300670#tbl2
- Studie 2 – https://www.nature.com/articles/mp201723/tables/2
Tabell 2. i begge artiklene viser i vesentlig grad de samme resultatene: En uke etter intervensjonen rapporterer de pasientene som har spilt Tetris betydelig mindre påtrengende minner i dagboken de fører sammenlignet med pasientene i kontrollbetingelsene.
I studie 1 rapporterte pasientene som hadde spilt Tetris gjennomsnittlig 4,77 (SD=10,71) påtrengende minner etter en uke, mens pasientene i kontrollbetingelsen rapporterte å gjennomsnittlig oppleve 9,22 (SD=10,69) påtrengende minner etter en uke. Denne forskjellen tilsvarer en såkalt moderat effektstørrelse (d=0,647) som er statistisk signifikant (P=0,017). Men legg merke til at det såkalte konfidensintervallet for effektstørrelsen var veldig vidt (95% CI: 0,106 – 1,82), som indikerer at resultatene fra dette studiet er lite presise.
I studie 2 rapporterte pasientene som var randomisert til Tetris-betingelsen gjennomsnittlig 8,73 (SD=11,55) påtrengende minner en uke etter intervensjonen, men pasientene randomisert til kontrollbetingelsen rapporterte til sammenligning gjennomsnittlig 23,26 (SD=32,99) påtrengende minner. Også denne forskjellen tilsvarer en moderat effektstørrelse (d=0,67) som er statistisk signifikant (P=0.017). Men igjen var det et stort konfidensintervall (95% CI: 0,18 – 1,14) for effektstørrelsen, som indikerer at om man gjentar dette studiet eksakt et uendelig antall ganger vil den estimerte effektstørrelsen i disse studiene mest sannsynlig ligge mellom å være neglisjerbar (d=0,18) til å være veldig stor (d=1,14).
Men legg merke til resultatene som rapporteres under sekundære utfallsmål etter en uke i tabell 2. i begge de vitenskapelige artiklene; det var stort sett ingen betydelige forskjeller mellom pasienter som spilte Tetris og kontrollbetingelsene etter en uke på mer «globale» posttraumatiske symptomer eller akutte stressymptomer, eller symptomer på angst og depresjon. Som det fremgår av tabell 2. i studie 1 var det små til moderate effektforskjeller (d=0,060 – 0,503) i de sekundære utfallsmålene mellom pasientene i Tetris-betingelsen og kontrollbetingelsen, hvor de største effektstørrelsene var for påtrengende minner. Ingen av disse effektstørrelsene var imidlertid statistisk signifikante og med veldig store konfidensintervaller. Forfatterne av studiene forklarer at det at disse effektforskjellene ikke oppnår statistisk signifikans kan skyldes såkalt lav statistisk styrke (som bl.a. kan tilskrives få deltakere i hver betingelse). En annen, like nærliggende forklaring er rett og slett at Tetris-intervensjonen ikke var særlig mer effektiv enn kontrollbetingelsen.
Vi ser akkurat den samme tendensen i de sekundære utfallsmålene etter en uke i studie 2. Det er små til moderate effektforskjeller mellom betingelsene på de sekundære utfallsmålene (d=0,06 – 0,26) og ingen av forskjellene er statistisk signifikante, med unntak av delskalaen for påtrengende minner på Impact of Events Scale (som er et tilfredsstillende validert måleinstrument) hvor Tetrisgruppen rapporterte statistisk signifikant færre påtrengende minner enn kontrollgruppen (d=0.54; p < 0,05). Men igjen er konfidensintervallet for effektstørrelsen veldig vidt (95% CI: 0,06 – 1,01).
Det er også verdt å merke seg at om man velger å benytte et mer stringent nivå for å definere statistisk signifikans (p = 0,005; Benjamin et al., 2017), så er det ingen av de rapporterte resultatene etter en uke som vil være statistisk signifikante.
Kort oppsummert kan disse studiene potensielt antyde at en uke etter intervensjonen kan Tetris kanskje (husk at hovedutfallsmålet ikke er tilstrekkelig validert) gi mindre påtrengende minner, men har ingen effekt på andre posttraumatiske symptomer, depresjon eller angst.
En måned etter intervensjonen – som klinisk sett er det klart mest relevante måletidspunktet – var det ingen forskjeller i påtrengende minner eller andre symptomer på PTSD, angst eller depresjon mellom pasientene som spilte Tetris og pasientene i kontrollbetingelsene. Effektstørrelsene en måned etter intervensjonen i både studie 1 (d= 0,272 – 0,274) og studie 2 (d=0,00 – 0,22) varierer fra å være neglisjerbare til å være små, og ingen av dem er statistisk signifikante.
I studie 2 var det etter en måned faktisk flere pasienter som hadde spilt Tetris (12,9%) som tilfredsstilte de diagnostiske kriteriene til PTSD enn i kontrollbetingelsen (9.7%; denne forskjellen bør imidlertid tolkes veldig varsomt grunnet relativt få deltakere og dikotomisering av utfall).
Oppsummert viser studiene at Tetris potensielt kun har effekt på påtrengende minner en uke(!) etter intervensjonen. Det er små til ingen forskjeller mellom Tetris og kontrollbetingelsene på mer «globale» PTSD-symptomer, angst eller depresjon verken ved (a) en uke eller (b) en måned etter intervensjonen.
Du skal selv få bedømme om du tenker at NRK Viten har ordene i behold når de presenterer Tetris som en potensiell ”kur mot fæle minner” med ”veldig lovende” resultater. Det er selvfølgelig viktig å presentere både ny forskning og etablert kunnskap til lekfolk, men det er viktig at dette gjøres på en balansert og nyansert måte – særlig når det gjelder helseinformasjon – slik at personer ikke frarøves muligheten til å ta informerte valg om egen helsetilstand. Etter mitt skjønn som kliniker og klinisk forsker mener jeg at NRK Viten med denne saken opererer helt på kanten i forhold til dette prinsippet.
Referanser
Benjamin, D. J., Berger, J. O., Johannesson, M., Nosek, B. A., Wagenmakers, E. J., Berk, R., . . . Johnson, V. E. (2018). Redefine statistical significance. Nature Human Behaviour, 2(1), 6-10. doi:10.1038/s41562-017-0189-z
Cristea, I. A., Naudet, F., Shanks, D. R., & Hardwicke, T. E. (2018). Post-retrieval Tetris should not be likened to a ‘cognitive vaccine’. Molecular Psychiatry, 23(10), 1972-1973. doi:10.1038/mp.2017.222
Horsch, A., Vial, Y., Favrod, C., Harari, M. M., Blackwell, S. E., Watson, P., . . . Holmes, E. A. (2017). Reducing intrusive traumatic memories after emergency caesarean section: A proof-of-principle randomized controlled study. Behaviour Research and Therapy, 94, 36-47. doi:10.1016/j.brat.2017.03.018
Iyadurai, L., Blackwell, S. E., Meiser-Stedman, R., Watson, P. C., Bonsall, M. B., Geddes, J. R., . . . Holmes, E. A. (2018). Preventing intrusive memories after trauma via a brief intervention involving Tetris computer game play in the emergency department: a proof-of-concept randomized controlled trial. Molecular Psychiatry, 23(3), 674-682. doi:10.1038/mp.2017.23
–
Postskrift / etterord
To poenger som ofte kommer opp i diskusjon rundt effekten av Tetris som en forebyggende intervensjon for påtrengende minner og PTSD er at (1) det er et godt teoretisk grunnlag for å anta at Tetris skal ha forventet forebyggende effekt og (2) at det finnes mange laboratoriestudier, såkalte analoge studier, som indikerer at Tetris har effekt.
Jeg skal ikke gå inn i en detaljert diskusjon vedrørende disse punktene, både fordi det er litt på siden av den aktuelle nyhetssaken og fordi denne teksten er lang som den er fra før. Men fordi dette er to relevante argumenter skal jeg likevel adresse de kort i dette etterordet.
Teoretisk grunnlag.
Jeg er enig at det finnes et visst teoretisk grunnlag for å anta at Tetris kan ha effekten som påberopes (se f.eks. Holmes, James, Coode-Bate, & Deeprose, 2009). Et teoretisk grunnlag er imidlertid langt fra godt nok til å påberope at en bestemt/spesifikk intervensjon har antatt effekt. Det finnes en rekke eksempler fra medisinen og psykologien hvor man har utviklet intervensjoner på et godt teoretisk grunnlag, men når man har testet intervensjonen i adekvate randomiserte kontrollerte studier med faktiske pasienter, så har behandlingen vist seg å ikke være effektiv eller i verste tilfelle til mer skade enn til gavn. Gode eksempler er bl.a. (1) administrasjon av kortikosteroider/steroider ved traumatisk hjerneskade (Edwards et al., 2005; Roberts et al., 2004) og (2) psykologisk debriefing etter traumatiske livshendelser (Rose, Bisson, Churchill, & Wessely, 2002). Siden vi enda ikke har gode og mange nok randomiserte kontrollerte studier på Tetris på reelle pasienter med vesentlig risiko for å utvikle PTSD kan det ikke utelukkes at denne intervensjonen potensielt kan gjøre mer skade enn gavn (jmf. at det i studie 2 etter en måned faktisk var flere pasienter som hadde spilt Tetris (12,9%) som tilfredsstilte de diagnostiske kriteriene til PTSD enn i kontrollbetingelsen (9.7%)).
Analoge laboratoriestudier.
De fleste studiene som underbygger at Tetris kan forebygge påtrengende minner spesielt og andre posttraumatiske symptomer generelt, er såkalte analoge laboratoriestudier. Veldig kort beskrevet går de fleste av disse studiene ut på at man rekrutterer friske forsøkspersoner som får se opprørende bilder og/eller filmer i en kontrollert setting (det såkalte traumefilm paradigmet) og så blir forsøkspersonene randomisert i to grupper hvor den ene skal spille Tetris og den andre fungere som kontrollgruppe (se segmentet om Tetris i «Arrene i hjernen» eller dette klippet fra NRK Viten lagt ut på Facebook). Disse studiene i seg selv er viktige, blant annet fordi man kan ha veldig høy eksperimentell kontroll og dermed høy indre validitet. Men det er et ekstremt stort sprang å dra slutninger og generaliseringer fra slike analoge laboratoriestudier på friske forsøkspersoner til pasienter som har opplevd en traumatisk livshendelse.
Det er fristende å dra en analog til hvordan man utvikler og tester legemidler for å synliggjøre dette: Utvikling av legemidler foregår over mange ulike faser. Aller første fase innebærer grunnforskning og etter hvert utprøving av medikamentet på forsøksdyr – såkalte pre-kliniske vitenskapelige studier. Om legemiddelet viser seg å ha de egenskapene man håper når de utprøves i pre-kliniske studier, går man over til å prøve ut legemiddelet på mennesker ved å utføre kliniske studier. Kliniske studier på mennesker går som oftest over minst fire faser. I første fase prøver man som oftest ut legemiddelet på friske, frivillige forsøkspersoner. Disse studiene gjennomføres for å finne ut om legemiddelet virker på mennesker slik man antar basert på dyrestudiene. De fleste legemidler som går videre til såkalte fase II og fase III studier, hvor man tester ut legemiddelet på store representative utvalg av pasienter, viser seg å ikke ha den effekten man antar når man tester ut medikamentet på faktiske pasienter.
Analoge laboratoriestudier studier på Tetris er å anse som studier som ligger et sted mellom pre-kliniske dyrestudier og fase I kliniske studier på legemidler. Det sier seg selv at vi skal være ekstremt varsomme med å dra noen som helst slutninger fra slike studier i forhold til hvilken effekt vi kan forvente at Tetris har på faktiske pasienter.
