Gjør positiv psykologi oss lykkelige og mindre (p)syke? - Psykologisk behandling & Psykoterapiforskning

Denne teksten er en mer detaljert og utfyllende versjon av en replikk publisert på NRK Ytring.

«Most clinical psychologists I know would be outraged to discover that the Food and Drug Administration allowed a new drug on the market without sufficient testing, not only of its efficacy to cure or relieve symptoms, but also of its short term side effects and the long term effects of continued use. Many of these same psychologists, however, do not see anything unethical about offering services to the public – whether billed as a growth experience or as a therapeutic one – which could not conceivably meet these same criteria.»

Rotter, J.B. (1971). On the evaluation of methods of intervening in other people’s lives. The Clinical Psychologist, 24, 1-2.

Denne høsten viser NRK TV-serien «Oppdrag lykke» hvor vi møter fire personer som «[v]ed hjelp av teknikker fra positiv psykologi skal (…) prøve å få mer glede i hverdagen». Positiv psykologi beskrives ofte som det vitenskapelige studiet av hvilke faktorer som fører til at individer, organisasjoner og samfunn fungerer godt, er optimistiske, tilfredse og lykkelige. Og i følge Martin Seligman, av mange regnet som en av de mest sentrale personene innen positiv psykologi, bør et av de primære målene til positiv psykologi være å utvikle intervensjoner som fremmer optimisme, tilfredshet og lykke, og forebygger psykiske lidelser (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000; Seligman, Steen, Park, & Peterson, 2005). I samsvar med dette skriver Hege Duckert, kulturredaktør i NRK, i en kommentarartikkel på NRK Ytring at «[t]iltak som reduserer psykisk sykdom er den mest effektive måten å klatre oppover verdens offisielle lykkestige». Likeledes går Lisa Vivoll Straume og Torkjell Winje i en kronikk på NRK Ytring langt i å postulere at positiv psykologi har stort potensial for å bedre den psykiske folkehelsa.

Det er utviklet en rekke intervensjoner basert på prinsipper fra blant annet positiv psykologi hvis hensikt er å fremme subjektivt og psykologisk velvære, samt å forebygge utviklingen av psykiske lidelser som depresjon og posttraumatisk stresslidelse.

Linda Bolier og kollegaer (Bolier et al., 2013) publiserte nylig en meta-analyse over 39 studier som undersøkte effekten av intervensjoner basert på positiv psykologi. Disse intervensjonene er ment å øke positive følelser, tanker og atferd. De primære utfallsmålene man undersøkte var subjektivt og psykologisk velbehag/velvære samt depressive symptomer. Subjektivt velvære/velbehag refererer til ens kognitive og følelsesmessige vurdering av ens eget liv, mens psykologisk velvære fokuserer på individets optimale fungering og inkluderer konsepter som mestring, håp og et meningsfullt liv.

Ettersom det er et veletablert funn i psykologisk og medisinsk behandlingsforskning at studier med lav metodisk kvalitet overdriver den faktiske effekten til intervensjonene (e.g. Cuijpers, van Straten, Bohlmeijer, Hollon, & Andersson, 2010; Lynch, Laws, & McKenna, 2010; Moher et al., 2010; Schulz, Chalmers, Hayes, & Altman, 1995; Thoma, McKay, Gerber, Milrod, & Kocsis, 2012; Wood et al., 2008), vurderte Bolier et al. alle studiene de inkluderte på seks grunnleggende metodiske kvalitetskriterier. Av de totalt 39 studiene inkludert i meta-analysen var det ingen som tilfredsstilte alle seks kvalitetskriteriene. Bare ett studie ble vurdert å ha høy metodisk kvalitet, mens henholdsvis 18 og 20 studier hadde middels og lav metodisk kvalitet. For eksempel var det bare syv studier som hadde skjult allokering, mens bare tre studier gjennomførte intention-to-treat (ITT) analyser og ingen av studiene hadde adekvate styrkeanalyser for å beregne utvalgsstørrelse. Majoriteten av studier gjennomført på intervensjoner basert på positiv psykologi har altså ikke adekvat og tilfredsstillende metodisk kvalitet, noe som medfører at estimatene av effekt er forbundet med betydelig usikkerhet. Vi kan derfor i begrenset grad kan feste lit til resultatene fra disse studiene.

Når man ser på resultatene fra alle 39 studiene under ett (uten å ta hensyn til metodisk kvalitet) har intervensjonene basert på positiv psykologi relativt lave effektstørrelser, et uttrykk for intervensjonens effekt sammenlignet med kontrollgruppen,ved både post-test (subjektivt velbehag: d = 0.26; psykologisk velbehag: d = 0.17; depresjon: d = 0.18) og ved 3-6 måneders oppfølging for alle tre utfallsmålene (subjektivt velbehag: d = 0.22; psykologisk velbehag: d = 0.16; depresjon: d = 0.17). Det er usikkert om så lave effekter er det vi kaller klinisk signifikante; med andre ord om de har noen klinisk praktisk betydning.

I tillegg fant forfatterne indikasjoner for publikasjonsskjevhet for alle tre utfallsmålene (subjektivt og psykologisk velvære, samt depresjon). Når man kontrollerte for antatte ikke-publiserte studier sank effekten av intervensjonene ytterligere, spesielt for psykologisk velbehag og depresjon (d = 0.16 for begge utfallsmål).

Oppsummert finner meta-analysen til Bolier et al. at det er veldig små forskjeller mellom intervensjoner basert på positiv psykologi og ingen intervensjon eller placebo. Disse forskjellene er så små at det er usikkert om de er klinisk relevante. Videre viser Bolier et al. at den store majoriteten studier på positiv psykologi har betydelige metodiske svakheter, noe som medfører at man ikke kan feste lit til resultatene fra disse studiene. I samsvar med annen medisinsk og psykologisk behandlingsforskning er det rimelig å anta at den dårlige metodiske kvaliteten har ført til oppblåste effektstørrelser, og at effekten av positiv psykologi således er enda lavere enn det som fremgår av meta-analysen.

Liknende resultater finner man for de to store «flaggskipene» innen positive intervensjoner; Penn Resiliency Program (PRP) og Comprehensive Soldier Fitness Program (CSF). Førstnevnte er utviklet for å forebygge depressive symptomer hos skolebarn i alderen 10-14 år, mens sistnevnte er utviklet spesielt for å forebygge at soldater utvikler PTSD, men også depresjon, angst og rusmisbruk, etter tjenestegjøring i krigssoner. Men verken PRP eller CSF har særlig robust vitenskapelig støtte.

Steven Brunwasser og kollegaer (Brunwasser, Gillham, & Kim, 2009) publiserte i 2009 en meta-analyse over 17 studier som undersøkte effekten av PRP i å forebygge depressive symptomer og depresjon hos skolebarn. Når man sammenlignet de elevene som mottok PRP med elever som ikke mottok noen form for intervensjon, og kontrollerte for publikasjonsskjevhet og ikke-randomiserte studier, fant man at PRP hadde en liten effekt på depressive symptomer (d = 0.17/0.18). Igjen; denne effekten er så liten at det er usikkert om den er klinisk signifikant – altså om den har klinisk praktisk betydning. PRP gir videre ingen fordeler sammenlignet med aktive kontrollgrupper. Når man undersøkte om PRP kunne forebygge for diagnosen depresjon, og ikke bare depressive symptomer, fant man ingen forskjell mellom elever som mottok PRP og ingen intervensjon. Selv om PRP har en liten effekt på depressive symptomer sammenlignet med ingen intervensjon, har ikke PRP bedre effekt enn ingen intervensjon i å forebygge diagnosen depresjon blant skolebarn. Brunwasser og kollegaer konkluderer at det er usikkert om PRP overhodet har noen praktiske betydninger for skolebarn som gjennomgår intervensjonen.

CSF bygger i vesentlig grad på PRP, men med modifikasjoner og tilpasninger til en militær setting. Det finnes foreløpig ingen uavhengige, metodisk stringente og rigorøse evalueringer av CSF. De eneste evalueringene gjort av intervensjonens effektivitet er gjennomført av det amerikanske forsvaret selv basert på data fra mer enn 22 000 soldater. Det er mye man kan utsette på denne evalueringen, som blant annet bruk av egenkomponerte utfallsmål som ikke har vært gjenstand for noen psykometrisk forskning. Det viktigste man kan si om CSF er imidlertid at det ikke ser ut til å ha noen effekt. Det amerikanske forsvarets egen evaluering fokuserer på statistisk signifikans og konkluderer at CSF øker resiliens og psykisk helse. Enhver med grunnleggende statistisk kunnskap vet imidlertid at selv små, nærmest neglisjerbare forskjeller kan komme ut som statistisk signifikante bare utvalget er stort nok. Ser man på effektstørrelsene, et uttrykk for intervensjonens effekt sammenlignet med kontrollgruppen, er disse imidlertid meget små og det er igjen usikkert om disse har noen som helst klinisk praktisk betydning. Som påpekt av Steenkamp og kollegaer (Steenkamp, Nash, & Litz, 2013) så er «effektstørrelsene til CSF veldig små og det er vanskelig å substansiere hvordan en gjennomsnittlig økning på 0.71% i positiv mestring eller en økning på 0.54% i emosjonell fitness etter intervensjonen kan forventes å forebygge PTSD hos soldatene» (min oversettelse; s. 509).

Et annet aspekt ved «Oppdrag lykke» er interessekonfliktene som følger programmet. «Oppdrag lykke» er preget av både økonomiske og intellektuelle interessekonflikter ettersom programlederen er gründer i firmaet MIND: AS som selger «foredrag, kurs og veiledning innen positiv psykologi». Programlederen har altså en direkte egeninteresse i at teknikkene hun bruker og utfallet av disse fremstilles i et så positivt lys som mulig. Det er godt dokumentert at interessekonflikter påvirker forskningsresultater fra både psykologisk (Munder, Brütsch, Leonhart, Gerger, & Barth, 2013) og medikamentell (Lundh, Sismondo, Lexchin, Busuioc, & Bero, 2012) behandlingsforskning, noe som sannsynligvis også påvirker populærvitenskapelig formidling av resultatene (Yavchitz et al., 2012). Men mens legemiddelindustrien har forbud mot å drive reklame direkte myntet på pasienter eller lekfolk (på fagspråket kalt «direct to consumer advertising» (DTCA)), finnes det ingen liknende reguleringer av reklame for psykologiske intervensjoner. Følgen er at produsentene av «Oppdrag lykke» kan overkommunisere effekten av positiv psykologi uten at dette reguleres og eventuelt korrigeres. «Oppdrag lykke» reiser problemstillingen om reklame for og informasjon om psykologiske intervensjoner bør underlegges de samme reguleringene som legemidler.

Misforstå meg rett; det er positivt at psykologer og andre med høy psykologisk kompetanse er innovative og kommersialiserer sin kunnskap og kompetanse. Men det fordrer at man ikke overdriver eller overselger effekten av de produktene og tjenestene man tilbyr og selger.

Oppsummert viser altså behandlingsforskning på positiv psykologi at majoriteten av studier har en så dårlig metodisk kvalitet at det er høyst usikkert i hvilken grad vi kan feste lit til resultatene. Videre finner man at slike intervensjoner kanskje har en liten effekt på subjektivt og psykologisk velbehag, men denne effekten er så liten at det er usikkert om den har noen praktisk betydning. Og disse intervensjonene ser ikke ut til å ha noen effekt på psykiske lidelser som depresjon og posttraumatisk stress. Straume og Winje gjør i kronikken sin et poeng ut av at over 300.000 nordmenn får foreskrevet antidepressiva. Det finnes mange problemstillinger relatert til dette som vi ikke skal gå inn på her, men det som er hevet over rimelig tvil er at antidepressiva har bedre effektstørrelser enn intervensjoner basert på positiv psykologi i behandling av blant annet depresjon (Turner, Matthews, Linardatos, Tell, & Rosenthal, 2008; Turner & Rosenthal, 2008). Hadde vi stilt de samme kravene til positiv psykologi som vi stiller til legemidler, både i form av at behandlingsforskningen må være metodisk stringent og rigorøs samt i forhold til effekt, så ville positiv psykologi med dagens kunnskapsstatus mest sannsynlig aldri blitt godkjent av myndighetene.

Satt på spissen: Man blir ikke lykkelig av antidepressiva – men man blir mindre deprimert. Men man blir sannsynligvis heller ikke særlig mye mer lykkelig av positiv psykologi, men man blir heller ikke mindre deprimert. Eller for å parafrasere Edwin Starr: “What it is good for? Absolutely nothing!»

Referanser

Bolier, L., Haverman, M., Westerhof, G. J., Riper, H., Smit, F., & Bohlmeijer, E. (2013). Positive psychology interventions: A meta-analysis of randomized controlled studies. BMC Public Health, 13. doi: 10.1186/1471-2458-13-119

Brunwasser, S. M., Gillham, J. E., & Kim, E. S. (2009). A meta-analytic review of the Penn Resiliency Program’s effect on depressive symptoms. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(6), 1042-1054. doi: 10.1037/a0017671

Cuijpers, P., van Straten, A., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: A meta-analysis of study quality and effect size. Psychological Medicine: A Journal of Research in Psychiatry and the Allied Sciences, 40(2), 211-223. doi: 10.1017/s0033291709006114

Lundh, A., Sismondo, S., Lexchin, J., Busuioc, O. A., & Bero, L. (2012). Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews(12). doi: 10.1002/14651858.Mr000033.Pub2

Lynch, D., Laws, K. R., & McKenna, P. J. (2010). Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: Does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychological Medicine, 40(1), 9-24. doi: 10.1017/s003329170900590x

Moher, D., Hopewell, S., Schulz, K. F., Montori, V., Gøtzsche, P. C., Devereaux, P. J., . . . Altman, D. G. (2010). CONSORT 2010 Explanation and Elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. British Medical Journal, 340, c869. doi: 10.1136/bmj.c869

Munder, T., Brütsch, O., Leonhart, R., Gerger, H., & Barth, J. (2013). Researcher allegiance in psychotherapy outcome research: An overview of reviews. Clinical Psychology Review, 33(4), 501-511. doi: 10.1016/j.cpr.2013.02.002

Schulz, K. F., Chalmers, I., Hayes, R. J., & Altman, D. G. (1995). Empirical evidence of bias: Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA: Journal of the American Medical Association, 273(5), 408-412. doi: 10.1001/jama.1995.03520290060030

Seligman, M. E. P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction. American Psychologist, 55(1), 5-14. doi: Doi 10.1037/0003-066x.56.1.89

Seligman, M. E. P., Steen, T. A., Park, N., & Peterson, C. (2005). Positive psychology progress: Empirical validation of interventions. American Psychologist, 60(5), 410-421. doi: Doi 10.1037/0003-066x.60.5.410

Steenkamp, M. M., Nash, W. P., & Litz, B. T. (2013). Post-Traumatic Stress Disorder: Review of the Comprehensive Soldier Fitness Program. American Journal of Preventive Medicine, 44(5), 507-512. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2013.01.013

Thoma, N. C., McKay, D., Gerber, A. J., Milrod, B. L., & Kocsis, J. H. (2012). A quality-based review of randomized controlled trials of cognitive-behavioral therapy for depression: An assessment and metaregression. The American Journal of Psychiatry, 169(1), 22-30. doi: 10.1176/appi.ajp.2011.11030433

Turner, E. H., Matthews, A. M., Linardatos, E., Tell, R. A., & Rosenthal, R. (2008). Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. The New England Journal of Medicine, 358(3), 252-260. doi: 10.1056/NEJMsa065779

Turner, E. H., & Rosenthal, R. (2008). Efficacy of antidepressants. British Medical Journal, 336(7643), 516-517. doi: 10.1136/bmj.39510.531597.80

Wood, L., Egger, M., Gluud, L. L., Schulz, K. F., Jüni, P., Altman, D. G., . . . Sterne, J. A. C. (2008). Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes: meta-epidemiological study. British Medical Journal, 336(7644), 601-605. doi: 10.1136/bmj.39465.451748.AD

Yavchitz, A., Boutron, I., Bafeta, A., Marroun, I., Charles, P., Mantz, J., & Ravaud, P. (2012). Misrepresentation of randomized controlled trials in press releases and news coverage: A cohort study. PLoS Med, 9(9), e1001308. doi: 10.1371/journal.pmed.1001308

Etterskrift

Positiv psykologi har mottatt mye kritikk. Her følger et lite selektert utvalg for den interesserte leser: